I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan nhiễm mỡ (GNM) là một vấn đề các bác sĩ khám siêu âm phải đương đầu hàng ngày. Trong chẩn đoán và xử trí gan nhiễm mỡ vẫn còn một số điều chưa thống nhất, gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân.
Bài này đề cập đến tình trạng gan nhiễm mỡ và chú ý đến thực thể GNM không hoàn toàn (partial or incomplete steatosis of the liver) làm cho gan có hình ảnh tổn thương giả bướu (pseudotumoral lesion).
II. ĐỊNH NGHĨA
Danh từ : gan thấm mỡ, gan thoái hóa mỡ.
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ chất béo chủ yếu là triglycérides trong bào tương của tế bào gan. Gan có thể hơi to hơn bình thường hoặc nặng 5-6 kg tùy mức độ tích tụ mỡ.
Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì nên tình huống phát hiện gan nhiễm mỡ thường là ngẫu nhiên khi đi khám sức khỏe tổng quát được chỉ định siêu âm bụng hoặc khi đi khám các bệnh khác. Rất hiếm khi gan nhiễm mỡ được phát hiện vì gan to hoặc đau hạ sườn phải nhất là trong tình trạng gan nhiễm mỡ do rượu hoặc gan nhiễm mỡ do thai kỳ
Gan nhiễm mỡ (GNM) là một vấn đề các bác sĩ khám siêu âm phải đương đầu hàng ngày. Trong chẩn đoán và xử trí gan nhiễm mỡ vẫn còn một số điều chưa thống nhất, gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân.
Bài này đề cập đến tình trạng gan nhiễm mỡ và chú ý đến thực thể GNM không hoàn toàn (partial or incomplete steatosis of the liver) làm cho gan có hình ảnh tổn thương giả bướu (pseudotumoral lesion).
II. ĐỊNH NGHĨA
Danh từ : gan thấm mỡ, gan thoái hóa mỡ.
Gan nhiễm mỡ là sự tích tụ chất béo chủ yếu là triglycérides trong bào tương của tế bào gan. Gan có thể hơi to hơn bình thường hoặc nặng 5-6 kg tùy mức độ tích tụ mỡ.
Bệnh nhân thường không có triệu chứng gì nên tình huống phát hiện gan nhiễm mỡ thường là ngẫu nhiên khi đi khám sức khỏe tổng quát được chỉ định siêu âm bụng hoặc khi đi khám các bệnh khác. Rất hiếm khi gan nhiễm mỡ được phát hiện vì gan to hoặc đau hạ sườn phải nhất là trong tình trạng gan nhiễm mỡ do rượu hoặc gan nhiễm mỡ do thai kỳ
III. CÁC HÌNH THÁI GAN NHIỄM MỠ VỀ MẶT SIÊU ÂM
(PHÂN LOẠI GAN NHIỄM MỠ TRÊN SIÊU ÂM)
1- Lan tỏa;
2- Khu trú:
- Dạng bản đồ : vùng echo dày xen kẽ vùng echo kém;
- Hình chêm ( wedged shape ) hay ở quanh tĩnh mạch cửa trong gan;
- Gan nhiễm mỡ lan tỏa có xen kẽ những nốt mô gan lành, tạm gọi là mô gan lành tồn lưu trên nền gan nhiễm mỡ ( focal sparing area );
- Trên nền gan bình thường có những nốt gan nhiễm mỡ khu trú echo dày hơn mô chung quanh, dạng này trên thực tế ít gặp nhất.
IV. NGUYÊN NHÂN
1- Dinh dưỡng:
-Béo phì : một nghiên cứu của Assy N và cs. năm 2000 đã ghi nhận khoảng 50 % bệnh nhân tăng lipide máu có gan nhiễm mỡ trên siêu âm.
- Phẩu thuật bắt cầu ống tiêu hoá ( intestinal bypass );
- Nuôi ăn qua ống ( parenteral nutrition ).
2- Chuyển hóa:
- Tiểu đường týp 2;
- Bệnh rối lọan tích tụ glycogen;
- Tăng lipide máu.
3- Do thuốc:
- Rượu;
- Corticosteroids
- Thuốc có độc tính tế bào.
4- Vô căn.
Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thành Lý ( Luận án tiến sĩ y học: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2 chiều trong gan nhiễm mỡ ), tác giả ghi nhận 2 nguyên nhân nổi bật là sự lạm dụng corticosteroid và béo phì.
V. BÀN LUẬN
Gan nhiễm mỡ không hoàn toàn là một hiện tượng khá thường gặp trên siêu âm bụng tổng quát và có hình thái siêu âm đa dạng, đôi khi có thể đưa tới chẩn đoán sai lầm.
Các hình thái siêu âm thường gặp :
1 - Gan nhiễm mỡ lan tỏa
- Gan echo dày, lan tỏa: bình thường trên cùng một lát cắt siêu âm thì gan sáng hơn thận khoảng 2 độ trên thang xám ( gray scale ). Trong tình trạng gan nhiễm mỡ lan tỏa do bất kỳ nguyên nhân gì cũng đều có chung một hình ảnh là tăng độ hồi âm lan tỏa ( gan sáng hơn thận hơn 2 độ xám), tăng hút âm phía sau, giảm số lượng mạch máu;
Gan nhiễm mỡ lan tỏa thường được chia làm 3 mức độ:
· Độ 1 ( nhẹ ): độ hồi âm gan tăng nhẹ, hiện tượng hút âm ở phần xa của gan nhẹ, vách tĩnh mạch cửa trong gan còn thấy rõ.
· Độ 2 ( trung bình ): độ hồi âm gan tăng trung bình, hút âm trung bình, vách tĩnh mạch cửa trong gan mờ.
· Độ 3 ( nặng ): độ hồi âm gan tăng mạnh, hút âm phần xa mạnh ( không quan sát được phần xa của gan dù đã tăng TGC tăng tối đa ), rất khó xác định tĩnh mạch cửa trong gan.
2 – Gan nhiễm mỡ khu trú
- Nền gan echo dày, có một hay nhiều nhân echo kém thường gặp ở các vị trí sau:
+ giường túi mật ( phân thùy 4 hoặc 5 );
+ cạnh tĩnh mạch cửa trong gan;
+ cạnh dây chằng liềm;
- Nền gan echo dày, có sang thương dạng mảng dẹp bao quanh túi mật, tĩnh mạch cửa và dây chằng tròn.
Đây là những vùng có phân bố mạch máu ít ( hypo vascularized territories ), do đó nhiễm mỡ ít hơn vùng gan echo dày lận cận.
Trên những bệnh nhân có tiền căn điều trị ung thư thì gan nhiễm mỡ dạng cục đã và đang đặt ra vấn đề chẩn đoán phân biệt với di căn gan vì lý do thái độ xử trí hoàn toàn khác nhau trong 2 trường hợp.
VI. KẾT LUẬN
Kết luận gan nhiễm mỡ trên siêu âm nên được đọc và hiểu là “gan có độ hồi âm dày hơn bình thường, nghĩ đến gan nhiễm mỡ”, vì chẩn đoán gan nhiễm mỡ là chẩn đoán của nhà giải phẫu bệnh học.
Siêu âm là phương tiện chẩn đóan hình ảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, tuy nhiên trên siêu âm không thể phân biệt được gan nhiễm mỡ (fatty liver) với viêm gan nhiễm mỡ (fatty liver hepatitis), chỉ có thể xác định được bằng xét nghiệm SGPT, GGT.
Cho đến nay các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến như siêu âm và X-quang cắt lớp điện toán mới chỉ cho phép phát hiện gan nhiễm mỡ, cộng hưởng từ cho phép chẩn đoán các trường hợp gan nhiễm mỡ thể giả bướu, ghi hình phổ cộng hưởng từ (MRS- magnetic resonance spectroscopy) mới cho phép định lượng mức độ thâm nhiễm mỡ của gan.
Tiêu chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán xác định gan nhiễm mỡ, nhất là gan nhiễm mỡ không đồng bộ là sinh thiết gan. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng không phải tất cả bệnh nhân đều dễ dàng chấp nhận phương pháp này.
Như vậy, gan nhiễm mỡ là một thực thể bệnh lý khá phức tạp, là hệ quả của nhiều bệnh lý, cần được quan tâm tìm nguyên nhân để điều trị bệnh căn thay vì chỉ điều trị triệu chứng như trong phần lớn các trường hợp như hiện nay
