1. Thuốc chọn khởi đầu
- Tăng HA không biến chứng: hai nhóm thuốc sau đây được JNC VI khuyên là nên chọn ưu tiên
- Lợi tiểu: là thuốc được sử dụng đầu tiên, hiện nay Indapamid và Thiazides là lại được ưa chuộng.
- Chẹn beta giao cảm: là thuốc được chọn điều trị sau lợi tiểu
Các nhóm thuốc khác như đối kháng calci, ức chế men chuyển (UCMC) đều có thể được chọn khi điều trị khởi đầu tùy theo tình trạng của bệnh.
Khi dùng các thuốc này có thể xảy ra các tình huống và nên được xử lý như sau:
a. Thuốc có tác dụng tốt: tiếp tục dùng và tìm liều lượng tối thiểu có tác dụng duy trì HA ở mức độ mong muốn.
b. Thuốc đáp ứng chưa tốt nhưng dung nạp được: dùng phối hợp thêm thuốc thứ 2 khác nhóm.
c. Thuốc không đáp ứng hoặc có tác dụng phụ: thay thuốc nhóm khác.
d. Nếu đã sử dụng như b và c mà không hạ được HA đến mức cần thiết thì phải tiếp tục cho thêm các thuốc nhóm khác.
Việc chọn được 1 thuốc có tác dụng ngay ban đầu rất quan trọng, người bệnh có thể sử dụng lâu dài thuốc này trong 10, 20 năm.. mà thuốc vẫn có hiệu quả. Bảng dưới đây có thể dùng để tham khảo việc chọn thuốc khởi đầu cho người cao HA có một số bệnh kèm theo:
Lợi tiểu | Ức chế beta | Ức chế S alpha | Ức chế men chuyển | Ðối kháng calci | ||
Verapamil và Diltiazem | Dihydro Pyridin | |||||
Người già | ++ | ± | + | + | + | + |
Ðau thắt ngực | + | ++ | + | + | ++ | ++ |
Sau NMCT | + | ++ | + | ++ | + | - |
Suy tim | ++ | ± | + | ++ | - | - |
Tai biến mạch não | + | + | ± | + | + | + |
Bệnh thận | ++ | ± | + | ++ | + | + |
Tiểu đường | ± | - | ++ | ++ | + | + |
Rối loạn chuyển hóa mỡ | - | - | ++ | + | + | + |
Bệnh tiền liệt tuyến | ++ | |||||
Ghi chú: (++: nên chọn; +: dùng được; ± : thận trọng khi dùng; -: không dùng)
Dùng UCMC trong bệnh thận: cần loại trừ hẹp ÐM thận trước khi cho điều trị.
2. Phối hợp thuốc hạ áp
Việc lựa chọn thuốc khi điều trị phối hợp cũng cần được cân nhắc kỹ lưỡng. Theo nhiều nghiên cứu thì lợi tiểu liều thấp phối hợp với tất cả các nhóm thuốc khác đều làm tăng hiệu quả hạ HA (Frishman và CS 1994, Andren và CS 1983). Các biệt dược đã được phối hợp sẵn thường là:
· Thiazides + chẹn giao cảm beta: Diac, Lopressor-HCT, Corzid, Inderid, Timolid
· Thiazides + ức chế men chuyển: Capozid, Zestoretic, Vaseretic, Co-Renitec
· Thiazides + Reserpine: Hydropress, Diupres…
Phối hợp đối kháng calci với thuốc UCMC cũng thường được dùng như: Lotrel, Teczem, Tarka. Theo khuyến cáo của JNC Vi (1997) thì liều thấp UCMC và đối kháng calci (trừ nhóm dihydropyridina) vừa làm hạ HA và giảm protein hiệu quả hơn là dùng đơn độc từng thứ một (Epstein và Bakris 1996), nếu phối hợp UCMC với dihydropyridin có thể làm giảm tác dụng phụ là phù mắt cá chân (Gradman và CS 1997). Tác dụng lợi tiểu cũng được tăng thêm khi dùng Metolazon với một thuốc lợi tiểu quai trong cao HA có suy thận, hoặc ở bệnh thận do tiểu đường việc phối hợp UCMC và đối kháng calci có tác dụng tốt hơn dùng đơn trị liệu.
Khi phải dùng phối hợp thuốc thứ 3 và thứ 4 cũng phải dựa trên nguyên tắc chọn các thuốc có cơ chế tác động khác nhau. Nhiều tác giả thường dùng lợi tiểu - chẹn beta giao cảm sau đó thêm Nifedipin, Prazonsin hoặc Hydralazin và sự phối hợp của một trong ba thứ trên đều có tác dụng hạ HA tương tự (Ramsay và CS 1987); một số người khác dùng Captopril, Nifedifin và Hydralazin cũng thấy tác dụng hạ áp của các thuốc này gần giống như nhau nhưng UCMC tốt hơn (Bevan và CS 1993).
Có một số trường hợp phải dùng đến trên 3 thứ thuốc mà HA giảm rất ít nên được xếp vào loại: "Tăng HA kháng trị". Theo nhiều tác giả thì có thể do chế độ ăn vẫn còn nhiều muối và liều lợi tiểu chưa thích hợp (Graves và CS 1989) hoặc do không dung nạp thuốc, liều lượng thuốc hạ HA không thích hợp và tăng HA thứ phát (Yakovlevitch và Black 1991) một số khác có liên quan tới rượu và khá nhiều trường hợp việc điều trị hạ HA đúng phương pháp không được theo dõi và thực hiện đầy đủ (Shea và CS 1992, Redom và CS 1997).
Một số tác giả cho rằng điều trị "THA kháng trị" với liều lợi tiểu thích hợp cộng với đối kháng calci với UCMC và Minoxidil có thể đạt kết quả tốt (Pontremoli 1991).
3. Thuốc chọn theo từng tình huống của cao HA
3.1. Ðiều trị lâu dài:
Chỉ định | Thuốc |
Chọn bắt buộc (trừ khi có chống chỉ định) | |
Tiểu đường (týp 2) có protein niệu | UCMC |
Suy tim | UCMC, lợi tiểu |
THA tâm thu đơn độc lớn tuổi | Lợi tiểu (thích hợp hơn), UC calci (DHP tác dụng dài) |
Nhồi máu cơ tim | UC beta (non ISA), UCMC (khi rối loạn chức năng tâm thu) |
Thuốc có hiệu quả với bệnh cùng xảy ra | |
Ðau thắt ngực | UC beta, UC calci |
Nhanh nhĩ, rung nhĩ | UC beta, UC calci (không phải nhóm DHP) |
THA do cyclosporin (cẩn thận với liều cyclosporin) | UC calci |
Tiểu đường (týp 1 và 2) có protein niệu | UCMC (thích hợp hơn), UC calci |
Tiểu đường (týp 2) | Lợi tiểu liều thấp |
Rối loạn lipid huyết | UC alpha |
Run vẫy (Tremor) | UC bêta (không chọn lọc tim) |
Suy tim | Caredilol, losartan |
Cường giáp | UC beta |
Migrain | UC beta (không chọn lọc tim), UC calci (không phải nhóm DHP) |
NMCT | Diltiazem, Verapamil |
Loãng xương | Thiazid |
THA trước mổ | UC beta |
U xơ tiền liệt tuyến | UC alpha |
Suy thận (cẩn thận khi THA do động mạch thận và creatinin ( 265,2 mmol/l (3mg/dl) | UCMC |
Chú ý đến thuốc có tác dụng không mong muốn với bệnh cùng xảy ra | |
Bệnh co thắt phế quản | UC beta |
Trầm cảm | UC beta, đồng vận alpha trung ương, reserpin |
Tiểu đường (týp 1 và 2) | UC beta, lợi tiểu liều cao |
Rối loạn lipid huyết | UC beta (non ISA), lợi tiểu (liều cao) |
Gút | Lợi tiểu |
Block tim độ 2, 3 | UC beta, UC calci (non DHP) |
Suy tim | UC beta (trừ carvedilol), UC calci (trừ amlodipin, felodipin) |
Bệnh gan | Labetalol, methyldopa |
Bệnh mạch máu ngoại vi | UC beta |
Thai | UCMC, UC thụ thể angiotensin II |
Suy thận | Thuốc giữ potassium UCMC |
Bệnh mạch máu thận | UC thụ thể angiotensin II |
3.2. Ðiều trị cao HA cấp cứu và khẩn cấp:
Thuốc (đường tiêm) | |||||
Thuốc | Liều | Thời gian bắt đầu | Thời gian kéo dài | Tương tác bất lợi | Chỉ định đặc biệt |
Giãn mạch Sodium nitroprussid | 0,25-10mg/kg mỗi phút TTM (liều tối đa chỉ 10 phút) | Tức thì | 1-2 phút | Buồn nôn, nôn, giật cơ, đổ mồ hôi, nhiễm độc thiocyanat và cyanid | Hầu hết các THA cấp cứu, cẩn thận khi áp lực nội sọ cao hoặc tăng azôt máu |
Nicardipin | 5-15mg/giờ TM | 5-10 phút | 1-4 giờ | Nhịp nhanh, nhức đầu, đỏ mặt, viêm tĩnh mạch khu trú | Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp, cẩn thận khi thiểu năng vành |
Fenoldopam mesylat Nitroglycerin | 0,1-0,3mg/kg mỗi phút TM 5-100 mg/phút TTM (**) | <5 phút 2-5 phút | 30 phút 3-5 phút | Nhịp nhanh, nhức đầu, buồn nôn, đỏ mặt. Nhức đầu, ói mửa, MetHb máu, dung nạp thuốc khi dùng lâu | Hầu hết THA cấp cứu trừ tăng nhãn áp. Thiếu máu cơ tim |
Enalaprilat | 1,25-5mg mỗi giờ 6 TM | 15-30 phút | 6 giờ | Tụt HA khi renin cao; đáp ứng thay đổi | Suy thận trái cấp; tránh trong NMCT cấp |
Hydralazin | 10-20mg TM 10-50mg TB | 10-20 phút 20-30 phút | 3-8 giờ | Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu, ói mửa, làm nặng đau thắt ngực. Buồn nôn, đỏ mặt, nhịp nhanh, đau ngực | Kinh giật |
Diazoxid | 50-100mg TM nhắc lại hoặc TTM 15-30 phút | 2-4 phút | 6-12 giờ | Hiện nay ít dùng: khi không có phương tiện theo dõi chặt chẽ | |
Ức chế giao cảm Labetalol | 20-80mg TM mỗi 10 phút 0,5-2mg/phút TTM | 5-10 phút | 3-6 giờ | Ói mửa, ngứa da đầu, nóng cổ họng, chóng mặt, buồn nôn, block tim, tụt HA tư thế | Hầu hết THA cấp cứu trừ suy tim cấp |
Esmolol | 250-500mg/kg/phút cho 1 phút sau đó 50-100mg/kg/phút cho 4 phút, có thể tập lại | 1-2 phút | 1-2 phút | Tụt HA, buồn nôn | Bóc tách động mạch chủ, quanh phẫu thuật |
Phentolamin | 5-15mg TM | 1-2 phút | 3-10 phút | Nhịp nhanh, đỏ mặt, nhức đầu | Thừa Catecholamin |
Các thuốc thường dùng đường tĩnh mạch hiện nay là Nicardipin, Nitroglycerin, Enalapril và Labetalol. Trong hoàn cảnh cụ thể của Việt Nam không phải lúc nào cũng có thể nhanh chóng giải quyết các cơn cao HA tối cấp bằng thuốc tiêm, vì vậy có thể sử dụng các loại thuốc sau đây: (với điều kiện là cho liều lượng thích hợp và theo dõi HA liên tục để hạ HA trong 2 giờ đầu không quá 25% mức HA ban đầu (HA trung bình) và 2-6 giờ sau đạt mức HA 160/100mmHg.
· Nifedipin (tác dụng nhanh) nhỏ dưới lưỡi: 5mg, 10mg, 15mg, 20mg
· Nitroglycerin: xịt hoặc ngậm dưới lưỡi: 0,4mg, 0,8mg, 0,12mg
· Captopril: 6,5mg - 50mg (tác dụng sau 15')
· Clonidin: 0,2mg - 0,8mg (tác dụng sau 30')
· Labetalol: 100 - 200mg (tác dụng sau 30') (Kaplan 1998).
